Au cours des 36 derniers mois (cochez ci-dessous)
Vous avez fait l'objet d'une annulation de permis oui non
Vous avez été résilié par un autre assureur (pour un autre motif que non paiement des primes) oui non
Vous avez fait l'objet d'une condamnation pénale pour infraction au code de la route (Alcoolémie, Délit de fuite...) oui non
Vous avez déclaré un sinistre corporel responsable oui non
Au cours des 24 derniers mois (cochez ci-dessous)
Vous avez eu plus de 2 sinistres oui non
Vous avez eu une interruption d'assurance supérieure à 2 mois oui non
Marque :
Energie :
Gamme :
Puissance :
Modele :
Date de première mise en circulation :
Date d'acquisition du véhicule :
Code postal :
Commune :
Nom (obligatoire)
Prénom (obligatoire)
Adresse e-mail
Téléphone
Date de naissance
Date d'obtention du permis
Conduite accompagnée oui non
Usage du véhicule
Activité professionnelle
