Demande de devis auto

Déclarations préalables

Au cours des 36 derniers mois (cochez ci-dessous)

Vous avez fait l'objet d'une annulation de permis
 oui non

Vous avez été résilié par un autre assureur (pour un autre motif que non paiement des primes)
 oui non

Vous avez fait l'objet d'une condamnation pénale pour infraction au code de la route (Alcoolémie, Délit de fuite...)
 oui non

Vous avez déclaré un sinistre corporel responsable
 oui non

Au cours des 24 derniers mois (cochez ci-dessous)

Vous avez eu plus de 2 sinistres
 oui non

Vous avez eu une interruption d'assurance supérieure à 2 mois
 oui non

Le véhicule

Marque :

Energie :

Gamme :

Puissance :

Modele :

Date de première mise en circulation :

Date d'acquisition du véhicule :

Code postal :

Commune :

Le conducteur principal

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse e-mail

Téléphone

Date de naissance

Date d'obtention du permis

Conduite accompagnée
 oui non

Usage du véhicule

Activité professionnelle